دكتر رفتن هنر است
ارسال شده: چهارشنبه ۲۷ اردیبهشت ۱۳۸۵, ۱۲:۲۷ ق.ظ
رفتن هنر
اگرچه بخش مهمى از اوقات و امكانات رسانه هاى عمومى به مطالب پزشكى اختصاص يافته و بسيارى از مردم به غلط يا درست شيفته اطلاعات پزشكى هستند اما به نظر مى رسد به مهمترين مسائل در اين زمينه توجهى نشده و هنوز هم مغفول مانده است و اين نشانه اى است از اينكه رسانه ها سياست روشنى در اطلاع رسانى پزشكى ندارند كه هيچ، به جاى اينكه اطلاعات مفيدى به مردم بدهند كه فرهنگ و ذهنيتى بهتر در ارتباط با مسائل درمانى براى آنها بسازد خود به دنبال سليقه عمومى به راه افتاده و تنها براى اين سليقه عمومى خوراك تهيه مى كنند. به طور مثال اگرچه درمان به تشخيص متكى است و تشخيص تا حدود زيادى همچنان بر شرح حال متكى است مردم نمى دانند كه چگونه به پزشك مراجعه كنند، به چه پزشكى مراجعه كنند و با پزشك خود چگونه صحبت كنند و چگونه به پزشك خود اطلاعات بدهند. نمى دانند وظيفه پزشك چيست، چه مسئوليتى دارد و چگونه بايد كار پزشك خود را كنترل كنند. اينها همه مقولات بسيار مهمى است كه با يك يادداشت نمى توان حل كرد و مستلزم ساعت ها بحث و بررسى براى يافتن بهترين راه و بردن آن به ميان مردم و فرهنگ سازى است كه به طور عمده از رسانه هاى عمومى برمى آيد اما در اينجا تنها به جهت جلب توجه به رئوس مطلب اشاره مى كنم.
الف: اولين نكته اينكه بايد دانست ملاقات پزشك با بيمار يك ملاقات كارى و يك جلسه رسمى است كه درباره صورت جلسه آن و نحوه اداره اين جلسه دستورالعمل هاى مشخصى وجود دارد كه پزشكان براى اجراى آنها آموزش ديده اند. بنابراين اداره اين جلسه كارى طبيعتاً بايد به عهده كسى باشد كه در اين مورد آموزش ديده و مسئول نهايى كارى است كه قرار است انجام شود. اگر بسيارى از پزشكان براى بيماران خود وقت كافى نمى گذارند يا به حرف هاى بيمار گوش نمى دهند نبايد نتيجه گرفت كه بيماران هر چه مى خواهند و به هر ترتيبى كه دوست دارند و در هر زمانى مى توانند بايد بگويند! بخش مهمى از دانش طب مربوط به همين تنظيمات است و كسى كه پزشك نيست اين تنظيمات را نمى داند و رودربايستى هم ندارد. آنچه كه بيماران ابتدا بايد روشن كنند اين است كه بگويند مشكل اصلى آنها چيست و چه انتظارى از پزشك دارند و منظور از مشكل اصلى هم علائم و نشانه هايى است كه باعث ناراحتى بيمار شده نه علتى كه بيمار براى اين ناراحتى خود در نظر گرفته! اگر كسى از يك روز پيش دچار سردرد شده سابقه فشار خون داشته و از يك ماه پيش گرفتارى مالى شديد داشته شرح حال بيمارى اش را از سابقه فشار خون و نحوه درمان آن شروع كند و سپس به مسئله گرفتارى هاى مالى اش بپردازد يعنى پيشاپيش علت سردردش را تشخيص داده و به علاوه تا زمانى كه داستان به سردرد نرسيده پزشك سركار است و نمى داند از اين اطلاعاتى كه درخواست نشده چه نتيجه اى بايد بگيرد. در واقع به نظر مى رسد يك اختلاف يا يك سوء تفاهم قديمى در اينجا وجود داشته باشد. پزشكان را آموزش مى دهند كه ابتدا از شكايت اصلى شروع كنند بعد از بيمارى فعلى بپرسند و بعد شرح حال بيمارى هاى گذشته را بگيرند اما بيماران اكثراً تصور مى كنند براى اينكه پزشك را بهتر «حالى» كنند بهتر است ابتدا از سابقه شروع كنند و براى اين كار از سابقه اى كه در واقع «تشخيص» خود آنها است شروع مى كنند. حال آنكه اساساً مردم براى «تشخيص» به پزشك مراجعه مى كنند و اگر تشخيص از همان ابتدا روشن باشد ديگر كار چندانى براى پزشكان باقى نمى ماند! متاسفانه در بسيارى از موارد وقتى پزشك چندان حوصله اى نداشته باشد يا اگر بيمار در القاى تشخيص و صحبت هاى خود شديداً مصر باشد پزشك از وظيفه خود عدول مى كند مثل يك «بچه آدم» تمام فرمايشات را بدون مداخله گوش مى دهد و بعد نسخه اى و بعد تمام. مگر چيزى بيش از اين از او خواسته اند؟
ب: بهترين روش توصيف بيمارى براى پزشك استفاده از زبان رايج و ساده ترين كلمات است. اصطلاحات پزشكى هيچ قطعيتى ندارند و كمكى به پزشك نمى كنند. استفاده از كلماتى نظير «تيك»، «استرس»، «بالا رفتن فشار» و «پايين آمدن فشار» هيچ كمكى به پزشك نمى كنند بلكه مسئله را در نظر او مبهم تر مى سازند اما استفاده از كلماتى نظير «درد شكم»، «سردرد»، «سرگيجه» و نظاير اينها بسيار براى پزشك راهگشاترند. بسيارى از پزشكان متوجه شده اند كه بچه ها چون هيچ پيش فرضى راجع به علائم خود ندارند و اصطلاحات پزشكى نيز تاكنون به گوش آنها نخورده شرح حال هاى بسيار مفيدترى مى دهند تا بزرگسالان. يك كودك دوازده ساله ممكن است شرح حال بدهد كه توى اتاق نشسته بودم ناگهان جلوى چشمم لكه هاى نورانى ديدم و بعد بيهوش شدم و وقتى چشم باز كردم ديدم در بيمارستان هستم. همين شرح حال را ممكن است يك خانم ۴۵ ساله به اين ترتيب بدهد: «من در ۲۵ سالگى يك بار دچار تصادف با ماشين شدم يك سال قرص مى خوردم سه سال پيش متاركه كردم از آن موقع سردردهاى شديد دارم و شب ها دير مى خوابم. همين ديروز هم توى اتاق نشسته بودم كه يك هو فشارم پايين آمد و چشمم سياهى رفت.» كه البته روايت اول براى پزشك بسيار مفيدتر است. در بسيارى از موارد بيماران با تحصيلات بالاتر در اين مورد به خصوص بيماران بدترى هستند تا بيماران با تحصيلات پايين تر!
ج: پزشكان وظيفه ندارند به هر بيمارى با هر درجه دانشى بفهمانند كه چه بيمارى اى گرفته است و چرا؟! اين كار در بسيارى از موارد غيرممكن است. اگرچه توانايى انجام آن هنرى است كه ممكن است - پزشكى كمتر و پزشكى ديگر بيشتر داشته باشد - اما اين مسئله به اين معنى نيست كه پزشكان نبايد پاسخگو باشند. اما هر پزشكى وظيفه دارد در صورت درخواست بيمار تشخيص خود را به صورت مكتوب و با اصطلاحات پزشكى به بيمار بدهد. استفاده از اصطلاحات و زبان علمى مانع از اتكاى به «رضايت بيمار» مى گردد. متاسفانه رضايت بيمار در سنجش كيفيت مداوا به هيچ وجه معيار مناسبى نيست. در بسيارى از موارد كه خطاهاى فاحش پزشكى صورت گرفته است بيماران راضى هستند و در بسيارى از شكايات، پزشكان وظيفه خود را درست انجام داده اند. پزشكى كه به هنگام تب و تشنج كودك، براى رضايت والدين مايع نخاع بچه را نمى گيرد مستوجب عقوبت است در حالى كه والدين تا سال ها ممكن است دكترى را كه «آب كمر» بچه را كشيد و به زعم آنها بچه مبتلا به فلان بيمارى شد نفرين كنند! عقايد عمومى مردم هميشه عقايد درست و محترمى نيستند و پزشك خوب هم كسى است كه با عقايد نادرست مبارزه كند نه اينكه تسليم آنها بشود تا بيماران راضى باشند و او محبوب.
د: انجام مشاوره، نحوه ارجاع بيمار و اطلاع از كليه امكانات موجود در جهان نه تنها جزء وظايف پزشكان است بلكه در قبال آن مسئول هستند. پزشك وظيفه دارد وقتى با موردى روبه رو شد كه از ابتدا به اشتباه به او مراجعه كرده به متخصص مربوطه ارجاع دهد و اگر در جريان معالجه بيمارى نياز به مشورت با پزشكان ديگرى باشد اين هم جزء وظايف پزشكان است. در موارد حياتى يا زمان هايى كه بيمارى در حال مرگ است و چاره اى نيست پزشكان اين اجازه را مى دهند كه هر پزشكى كه همراهان مى خواهند به بالين بيمار بياورند اين نه مشاوره كه براى راحتى خيال همراهان است. پزشكان قاعدتاً بايد از كليه امكانات تخصص خود در داخل و خارج كشور اطلاع داشته باشند. بى اطلاعى از چنين امكاناتى يا مطرح نكردن آنها به هر دليلى نوعى قصور محسوب مى شود. بنابراين اطلاع رسانى به پزشكان بدون درخواست آنان قاعدتاً بايد برخورنده باشد.
در خاتمه فرض بر آن است كه پزشكى كه مورد مشورت بيمار قرار گرفته بايد آخرين تصميم را براى او بگيرد. نه اينكه يكسرى اطلاعات را در اختيار بگذارد تا بيمار خود انتخاب كند. بسيارى از بيماران پس از اطلاع از تشخيص خود تصميم مى گيرند كه دستورات را اجرا بكنند يا خير. در اين صورت بايد گفت خطا از هر طرف كه باشد و به هر دليلى كار پزشكى به درستى انجام نشده است.
اگرچه بخش مهمى از اوقات و امكانات رسانه هاى عمومى به مطالب پزشكى اختصاص يافته و بسيارى از مردم به غلط يا درست شيفته اطلاعات پزشكى هستند اما به نظر مى رسد به مهمترين مسائل در اين زمينه توجهى نشده و هنوز هم مغفول مانده است و اين نشانه اى است از اينكه رسانه ها سياست روشنى در اطلاع رسانى پزشكى ندارند كه هيچ، به جاى اينكه اطلاعات مفيدى به مردم بدهند كه فرهنگ و ذهنيتى بهتر در ارتباط با مسائل درمانى براى آنها بسازد خود به دنبال سليقه عمومى به راه افتاده و تنها براى اين سليقه عمومى خوراك تهيه مى كنند. به طور مثال اگرچه درمان به تشخيص متكى است و تشخيص تا حدود زيادى همچنان بر شرح حال متكى است مردم نمى دانند كه چگونه به پزشك مراجعه كنند، به چه پزشكى مراجعه كنند و با پزشك خود چگونه صحبت كنند و چگونه به پزشك خود اطلاعات بدهند. نمى دانند وظيفه پزشك چيست، چه مسئوليتى دارد و چگونه بايد كار پزشك خود را كنترل كنند. اينها همه مقولات بسيار مهمى است كه با يك يادداشت نمى توان حل كرد و مستلزم ساعت ها بحث و بررسى براى يافتن بهترين راه و بردن آن به ميان مردم و فرهنگ سازى است كه به طور عمده از رسانه هاى عمومى برمى آيد اما در اينجا تنها به جهت جلب توجه به رئوس مطلب اشاره مى كنم.
الف: اولين نكته اينكه بايد دانست ملاقات پزشك با بيمار يك ملاقات كارى و يك جلسه رسمى است كه درباره صورت جلسه آن و نحوه اداره اين جلسه دستورالعمل هاى مشخصى وجود دارد كه پزشكان براى اجراى آنها آموزش ديده اند. بنابراين اداره اين جلسه كارى طبيعتاً بايد به عهده كسى باشد كه در اين مورد آموزش ديده و مسئول نهايى كارى است كه قرار است انجام شود. اگر بسيارى از پزشكان براى بيماران خود وقت كافى نمى گذارند يا به حرف هاى بيمار گوش نمى دهند نبايد نتيجه گرفت كه بيماران هر چه مى خواهند و به هر ترتيبى كه دوست دارند و در هر زمانى مى توانند بايد بگويند! بخش مهمى از دانش طب مربوط به همين تنظيمات است و كسى كه پزشك نيست اين تنظيمات را نمى داند و رودربايستى هم ندارد. آنچه كه بيماران ابتدا بايد روشن كنند اين است كه بگويند مشكل اصلى آنها چيست و چه انتظارى از پزشك دارند و منظور از مشكل اصلى هم علائم و نشانه هايى است كه باعث ناراحتى بيمار شده نه علتى كه بيمار براى اين ناراحتى خود در نظر گرفته! اگر كسى از يك روز پيش دچار سردرد شده سابقه فشار خون داشته و از يك ماه پيش گرفتارى مالى شديد داشته شرح حال بيمارى اش را از سابقه فشار خون و نحوه درمان آن شروع كند و سپس به مسئله گرفتارى هاى مالى اش بپردازد يعنى پيشاپيش علت سردردش را تشخيص داده و به علاوه تا زمانى كه داستان به سردرد نرسيده پزشك سركار است و نمى داند از اين اطلاعاتى كه درخواست نشده چه نتيجه اى بايد بگيرد. در واقع به نظر مى رسد يك اختلاف يا يك سوء تفاهم قديمى در اينجا وجود داشته باشد. پزشكان را آموزش مى دهند كه ابتدا از شكايت اصلى شروع كنند بعد از بيمارى فعلى بپرسند و بعد شرح حال بيمارى هاى گذشته را بگيرند اما بيماران اكثراً تصور مى كنند براى اينكه پزشك را بهتر «حالى» كنند بهتر است ابتدا از سابقه شروع كنند و براى اين كار از سابقه اى كه در واقع «تشخيص» خود آنها است شروع مى كنند. حال آنكه اساساً مردم براى «تشخيص» به پزشك مراجعه مى كنند و اگر تشخيص از همان ابتدا روشن باشد ديگر كار چندانى براى پزشكان باقى نمى ماند! متاسفانه در بسيارى از موارد وقتى پزشك چندان حوصله اى نداشته باشد يا اگر بيمار در القاى تشخيص و صحبت هاى خود شديداً مصر باشد پزشك از وظيفه خود عدول مى كند مثل يك «بچه آدم» تمام فرمايشات را بدون مداخله گوش مى دهد و بعد نسخه اى و بعد تمام. مگر چيزى بيش از اين از او خواسته اند؟
ب: بهترين روش توصيف بيمارى براى پزشك استفاده از زبان رايج و ساده ترين كلمات است. اصطلاحات پزشكى هيچ قطعيتى ندارند و كمكى به پزشك نمى كنند. استفاده از كلماتى نظير «تيك»، «استرس»، «بالا رفتن فشار» و «پايين آمدن فشار» هيچ كمكى به پزشك نمى كنند بلكه مسئله را در نظر او مبهم تر مى سازند اما استفاده از كلماتى نظير «درد شكم»، «سردرد»، «سرگيجه» و نظاير اينها بسيار براى پزشك راهگشاترند. بسيارى از پزشكان متوجه شده اند كه بچه ها چون هيچ پيش فرضى راجع به علائم خود ندارند و اصطلاحات پزشكى نيز تاكنون به گوش آنها نخورده شرح حال هاى بسيار مفيدترى مى دهند تا بزرگسالان. يك كودك دوازده ساله ممكن است شرح حال بدهد كه توى اتاق نشسته بودم ناگهان جلوى چشمم لكه هاى نورانى ديدم و بعد بيهوش شدم و وقتى چشم باز كردم ديدم در بيمارستان هستم. همين شرح حال را ممكن است يك خانم ۴۵ ساله به اين ترتيب بدهد: «من در ۲۵ سالگى يك بار دچار تصادف با ماشين شدم يك سال قرص مى خوردم سه سال پيش متاركه كردم از آن موقع سردردهاى شديد دارم و شب ها دير مى خوابم. همين ديروز هم توى اتاق نشسته بودم كه يك هو فشارم پايين آمد و چشمم سياهى رفت.» كه البته روايت اول براى پزشك بسيار مفيدتر است. در بسيارى از موارد بيماران با تحصيلات بالاتر در اين مورد به خصوص بيماران بدترى هستند تا بيماران با تحصيلات پايين تر!
ج: پزشكان وظيفه ندارند به هر بيمارى با هر درجه دانشى بفهمانند كه چه بيمارى اى گرفته است و چرا؟! اين كار در بسيارى از موارد غيرممكن است. اگرچه توانايى انجام آن هنرى است كه ممكن است - پزشكى كمتر و پزشكى ديگر بيشتر داشته باشد - اما اين مسئله به اين معنى نيست كه پزشكان نبايد پاسخگو باشند. اما هر پزشكى وظيفه دارد در صورت درخواست بيمار تشخيص خود را به صورت مكتوب و با اصطلاحات پزشكى به بيمار بدهد. استفاده از اصطلاحات و زبان علمى مانع از اتكاى به «رضايت بيمار» مى گردد. متاسفانه رضايت بيمار در سنجش كيفيت مداوا به هيچ وجه معيار مناسبى نيست. در بسيارى از موارد كه خطاهاى فاحش پزشكى صورت گرفته است بيماران راضى هستند و در بسيارى از شكايات، پزشكان وظيفه خود را درست انجام داده اند. پزشكى كه به هنگام تب و تشنج كودك، براى رضايت والدين مايع نخاع بچه را نمى گيرد مستوجب عقوبت است در حالى كه والدين تا سال ها ممكن است دكترى را كه «آب كمر» بچه را كشيد و به زعم آنها بچه مبتلا به فلان بيمارى شد نفرين كنند! عقايد عمومى مردم هميشه عقايد درست و محترمى نيستند و پزشك خوب هم كسى است كه با عقايد نادرست مبارزه كند نه اينكه تسليم آنها بشود تا بيماران راضى باشند و او محبوب.
د: انجام مشاوره، نحوه ارجاع بيمار و اطلاع از كليه امكانات موجود در جهان نه تنها جزء وظايف پزشكان است بلكه در قبال آن مسئول هستند. پزشك وظيفه دارد وقتى با موردى روبه رو شد كه از ابتدا به اشتباه به او مراجعه كرده به متخصص مربوطه ارجاع دهد و اگر در جريان معالجه بيمارى نياز به مشورت با پزشكان ديگرى باشد اين هم جزء وظايف پزشكان است. در موارد حياتى يا زمان هايى كه بيمارى در حال مرگ است و چاره اى نيست پزشكان اين اجازه را مى دهند كه هر پزشكى كه همراهان مى خواهند به بالين بيمار بياورند اين نه مشاوره كه براى راحتى خيال همراهان است. پزشكان قاعدتاً بايد از كليه امكانات تخصص خود در داخل و خارج كشور اطلاع داشته باشند. بى اطلاعى از چنين امكاناتى يا مطرح نكردن آنها به هر دليلى نوعى قصور محسوب مى شود. بنابراين اطلاع رسانى به پزشكان بدون درخواست آنان قاعدتاً بايد برخورنده باشد.
در خاتمه فرض بر آن است كه پزشكى كه مورد مشورت بيمار قرار گرفته بايد آخرين تصميم را براى او بگيرد. نه اينكه يكسرى اطلاعات را در اختيار بگذارد تا بيمار خود انتخاب كند. بسيارى از بيماران پس از اطلاع از تشخيص خود تصميم مى گيرند كه دستورات را اجرا بكنند يا خير. در اين صورت بايد گفت خطا از هر طرف كه باشد و به هر دليلى كار پزشكى به درستى انجام نشده است.